ΤΟ ΠΙΤΣΙΡΙΚΙ

Τις επιπτώσεις της κρίσης στην ψυχική υγεία περιγράφει ο καθηγητής κοινωνικής ψυχιατρικής Στέλιος Στυλιανίδης*. Καταθέτει τα πραγματικά στοιχεία για τις αυτοκτονίες και τις ψυχικές διαταραχές που συνδέονται με την οικονομική δυσπραγία, εξηγεί πώς αποκτούν πολιτική έκφραση τα κοινωνικά και ψυχολογικά αδιέξοδα και διατυπώνει τις απόψεις του για το πώς πρέπει να προχωρήσει η ψυχιατρική μεταρρύθμιση στη χώρα μας.Της Αγγελικής Σπανού. Ειναι μύθος ή αλήθεια ότι έχουν αυξηθεί δραματικά οι αυτοκτονίες στη χώρα μας μετά την κρίση;

Ο τρόπος που η ψυχιατρική επιδημιολογία προσεγγίζει επιστημονικά το θέμα των αυτοκτονιών διαφέρει από τον ποσοτικό τρόπο παρουσίασης στα ΜΜΕ. Οι πρόσφατες έρευνες στη Ελλάδα (Giotakos et al., 2011, Economou et al., 2011, Madianos et al., 2011, Stuckler et al., 2009) δείχνουν ότι υπάρχει ισχυρή σύνδεση της ανεργίας και της αύξησης των ανθρωποκτονιών αλλά και της αυτοκτονικής συμπεριφοράς. Σε απόλυτους αριθμούς, που προέρχονται από την Ελληνική Στατιστική Υπηρεσία, τεκμηριώνεται ότι από το 2007 έως το 2009, περίοδο κατά την οποία η κρίση ξεκινούσε, παρουσιάστηκε 19% αύξηση των αυτοκτονιών.

Σε σχέση με τον ευρωπαϊκό μέσο όρο, και με στοιχεία του 2011, η Ελλάδα παρουσιάζει ένα ποσοστό αυτοκτονιών 4,4  ανά 100.000 κατοίκους ενώ η Ισπανία το 2012 παρουσιάζει 7,6/100.000 κατοίκους και η Πορτογαλία 8,5/100.00 κατοίκους. Στη δε Ισπανία σημειώνεται μια αύξηση 11 % από το 2011 έως το 2012. 4 επιπλέον παρατηρήσεις συμπληρώνουν την απάντηση στο ερώτημά σας:

α) Έχουμε μια εντυπωσιακή αύξηση 36% των αποπειρών αυτοκτονίας από το 2009 έως 2011 και μια στατιστικά σημαντική σχέση μεταξύ οικονομικής δυσπραγίας (φτώχειας, ανεργίας, αδυναμίας εύρεσης οικονομικών πόρων για επιβίωση) και αυτοκτονικότητας στο γενικό πληθυσμό.

β) Στη χώρα μας λόγω θρησκευτικών πεποιθήσεων και κουλτούρας της ορθοδοξίας (όπως και οι «έμμεσες» αυτοκτονίες που προκαλούνται στο πλαίσιο των τροχαίων ατυχημάτων) υπάρχει ισχυρή προκατάληψη εκ μέρους των οικογενειών να δηλώνουν την αυτοκτονία ως αίτια αιφνιδίου θανάτου ενός μέλους τους (λόγοι δυνατότητας τέλεσης θρησκευτικής τελετής)

γ) Τα αιτήματα για ψυχολογική βοήθεια που λαμβάνουν οι γραμμές τηλεφωνικής βοήθειας γα κατάθλιψη και αυτοκτονίες έχουν αυξηθεί τα τελευταία χρόνια κατά μέσο όρο 27% (ΕΠΙΨΥ, 2010).

δ) Εξάλλου, σύμφωνα με τον Stuckler (2009), σε ευρωπαϊκό επίπεδο 1% αύξηση της ανεργίας συνδέεται με 0,79% αύξηση των αυτοκτονιών σε ηλικίες μικρότερες των 65 ετών και κάθε 3% αύξηση της ανεργίας συνδέεται με 4,45% αύξηση των αυτοκτονιών.

Αυτό αφορά συνολικά τον ευρωπαϊκό Νότο και τις χώρες της κρίσης;

Η αύξηση των αυτοκτονιών αφορά και τις χώρες του ευρωπαϊκού νότου: Ισπανία και Πορτογαλία καταγράφουν μια αύξηση από το 2011 μέχρι το 2012 από 8-11% ενώ δεν υπάρχουν δυστυχώς διαθέσιμες αξιόπιστες πηγές για την Ιταλία σε εθνικό επίπεδο παρά μόνο σε επίπεδο περιφερειών, π.χ. στη Λομβαρδία, όπου αναφέρεται μια ανοδική τάση τόσο των αυτοκτονιών όσο και των αποπειρών αυτοκτονίας. Μπορούμε όμως να υποστηρίξουμε τεκμηριωμένα ότι σε όλες του χώρες του νότου υπάρχει μια αύξηση της σοβαρής βαρύτητας κατάθλιψης, η οποία συνδέεται με την ανεργία, τη φτώχεια και την οικονομική δυσπραγία.

Στην Ελλάδα για παράδειγμα, προσδιορίζεται από 3,3% το 2008 σε 8,2% το 2011. Υπολογίζουμε, με επιφύλαξη μέχρι τη διεξαγωγή της επόμενης επιδημιολογικής έρευνας σε εθνικό επίπεδο, ότι σε σχέση με τη επιδημιολογική τάση που προσδιορίζεται από τις προηγούμενες έρευνες το σημερινό ποσοστό μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής στο γενικό πληθυσμό θα μπορούσε να υπερβαίνει και το 12%.

Συμπερασματικά, οι σοβαρές ψυχικές διαταραχές και ιδιαίτερα η κατάθλιψη αποτελούν ένα μείζον θέμα δημόσιας υγείας, τη στιγμή που οι προϋπολογισμοί για την ενίσχυση των υπηρεσιών της δημόσιας υγείας και του κοινωνικού κράτους μειώνονται δραματικά σε όλες τις χώρες του νότου. Τα στοιχεία σχετικά με τα παιδιά και τους εφήβους αποτελούν ένα άλλο μείζον θέμα δημόσιας υγείας και προληπτικών παρεμβάσεων: αξίζει να αναφερθεί ότι απόπειρες αυτοκτονίας των εφήβων έχουν αυξηθεί κατά 20% τα τελευταία 4 χρόνια (Αναγνωστόπουλος & Σουμάκη, 2013), οι περιπτώσεις εγκατάλειψης της σχολικής εκπαίδευσης (drop-outs) αυξήθηκαν κατά 25%, οι περιπτώσεις σχολικού εκφοβισμού (bullying) κατά 22% και οι περιπτώσεις σοβαρών οικογενειακών συγκρούσεων συνδεόμενων με την οικογενειακή κρίση που επηρεάζουν τα παιδιά έχουν αυξηθεί κατά 51%.

Ποιος είναι το προφίλ του ανθρώπου που καταρρέει υπό το βάρος των προβλημάτων ή αδιεξόδων που αντιμετωπίζει;

Οι παράγοντες μείωσης της ανθεκτικότητας του ατόμου συναρτώνται πρωτίστως από την προϋπάρχουσα δομή της προσωπικότητας του άρα εξατομικεύονται. Ωστόσο, οι παράγοντες κινδύνου που καθορίζουν την ευαλωτότητα και τη μείωση της ανθεκτικότητας του προφίλ του ανθρώπου εν μέσω της οικονομικής και κοινωνικής κρίσης είναι το βίωμα της ταπείνωσης, της ντροπής, της ήττας ή το έλλειμμα οιασδήποτε προοπτικής και επένδυσης στην ελπίδα ότι τα πράγματα μπορούν να αλλάξουν στο ορατό μέλλον (Kendler et al., 2003).

Επίσης, μέσα από εμπειρικές παρατηρήσεις, στο πλαίσιο ποιοτικής έρευνας που πραγματοποιήσαμε στο κέντρο της Αθήνας (Stylianidis et al., 2011) η οικονομική δυσπραγία και το έλλειμμα επένδυσης στην ελπίδα, η κοινωνική αποσύνδεση και η χαλάρωση των κοινωνικών δεσμών ενός υποστηρικτικού δικτύου αλληλεγγύης μπορεί να μετατρέψει  μια φυσιολογική διαδικασία πένθους σε κλινική κατάθλιψη. Ο θυμός και η οργή του ατόμου για τη δραματική αλλαγή του οικονομικού και κοινωνικού στάτους του μπορεί να μετατραπεί είτε σε τυφλή οργή, καταστροφικότητα επενδυμένη με αντισυστημική ρητορική (βλ. παράδειγμα ενίσχυσης της ΧΑ και της ναζιστικής ιδεολογίας της) ή να μετασχηματισθεί σε αυτοκαταστροφική ενόρμηση, αυτοενοχοποίηση και παθητικότητα απέναντι στις εξελίξεις.

Παίζει ρόλο η ηλικία και το φύλο;

Παρατηρείται σχεδόν τριπλάσια αύξηση των αυτοκτονιών στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες, ενώ οι πρόσφατες επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν ότι αρχίζει να υπάρχει μια εξομοίωση του ποσοστού της κατάθλιψης των ανδρών σε σχέση με τις γυναίκες, το οποίο μέχρι πρότινος ήταν 1 προς 3. Οι παραγωγικές ηλικίες (18-65) είναι αυτονόητο ότι πλήττονται περισσότερο από την ανεργία και την οικονομική δυσπραγία.

Aντιμετωπίζεται η ψυχολογική πίεση που φέρνει η ανεργία ή μιλάμε για κάτι αδύνατο;

Η ψυχολογική πίεση μπορεί εν μέρει να αντιμετωπιστεί με αυτό που θα αποκαλούσαμε ενίσχυση του κοινωνικού κεφαλαίου, ενίσχυση των δομών αλληλεγγύης και των κοινωνικών δεσμών. Μια καλή πρακτική, την οποία θα πρέπει να αναπτύξουμε σε μια επόμενη ευκαιρία, είναι η συγκρότηση ομάδων αυτοβοήθειας ενάντια στην κατάθλιψη και την κοινωνική οδύνη με leaders έπειτα από εκπαίδευση τα ίδια τα άτομα που έχουν βιώσει μια εμπειρία καταθλιπτικής διαταραχής ή άλλης συναισθηματικής διαταραχής.

Ωστόσο, η ενίσχυση του κοινωνικού δικτύου δεν μπορεί να υποκαταστήσει ούτε τις ισχυρές δομές πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, ψυχικής υγείας και κοινωνικής φροντίδας αλλά ούτε και να ανατρέψει το βασικό στοιχείο της κυβερνητικής προπαγάνδας που στον ευρωπαϊκό νότο χαρακτηρίζεται ως μη αναστρέψιμη πολιτική (Τ.Ι.Ν.Α.: there is no alternative). Το ζήτημα μέσα στην πολυπλοκότητα του είναι εξόχως πολιτικό, στο βαθμό που οι άνθρωποι θα πρέπει να επενδύσουν σε μια προοπτική ανατροπής της ιδεολογίας της ΤΙΝΑ σε ευρωπαϊκό επίπεδο.

Ισχύει ότι υπάρχει μεγάλη έξαρση στις ψυχικές διαταραχές και στην κατάθλιψη;

Τα πρόσφατα στοιχεία δείχνουν ότι υπάρχει μια αύξηση της συχνότητας της σοβαρής ψυχοπαθολογίας συμπεριλαμβανομένης και της κατάθλιψης σε άτομα που έχουν συνταξιοδοτηθεί και σε ανέργους 12-14% βάσει μιας πρόσφατης εθνικής επιδημιολογικής έρευνας (Μαυρέας, 2011)

Η οικονομική δυσπραγία δεν ευνοεί την ψυχοθεραπεία. Υπάρχουν επαρκείς κρατικές δομές για να υποστηριχθούν όσοι έχουν περισσότερο ανάγκη;

Η απάντηση έχει ήδη εν μέρει δοθεί. Το έλλειμμα των κρατικών δομών είναι τεράστιο και η Ελλάδα βιώνει το μέγεθος μιας ανθρωπιστικής κρίσης με παρεμβάσεις πολύτιμες αλλά ανεπαρκείς των ΜΚΟ όπως ακριβώς συμβαίνει σε αναπτυσσόμενες χώρες μετά από μια καταστροφή (Αφρική, Ασία). Το βέβαιο είναι ότι οι διάφορες επιστημονικές εταιρείες του χώρου πρέπει να δραστηριοποιηθούν περισσότερο ώστε να προσφέρουν δωρεάν η με πολύ χαμηλό κόστος δυνατότητα πρόσβασης και σε ψυχοθεραπευτική στήριξη. Αυτό όμως δεν μπορεί να υποκαταστήσει τη συγκροτημένη παρέμβαση μέσα από ένα οργανωμένο δίκτυο κοινοτικών υπηρεσιών ψυχικής υγείας.

Έχουν αυξηθεί και τα περιστατικά ενδοοικογενειακής βίας. Προφανώς κάπου υπήρχε αυτή η αγριότητα και απλώς εκδηλώθηκε εντονότερα μετά την κρίση. Μπορεί να συμβαίνει κάτι άλλο;

Δεν υπάρχουν αξιόπιστα στοιχειά σε επίπεδο εθνικής επιδημιολογικής μελέτης για περιστατικά ενδοοικογενειακής βίας. Εξάλλου η προκατάληψη, ο στιγματισμός και αυτοστιγματισμός των γυναικών αλλά και των κακοποιημένων παιδιών, το επώδυνο αίσθημα κοινωνικής ντροπής και εσωτερικευμένης ενοχής εμποδίζουν την οργανωμένη συλλογή μαρτυριών γύρω από αυτό το θέμα. Ωστόσο, σύμφωνα με στοιχεία γραμμής SOS 15900, η οποία στηρίζεται από τη Γενική Γραμματεία Ισότητας Φύλων, στα 2,5 χρόνια λειτουργίας της, η γραμμή δέχθηκε 12.313 κλήσεις: το 90% των κλήσεων αφορούσε καταγγελίες έμφυλης βίας, από αυτές το 75% αφορούσε καταγγελίες για ενδοοικογενειακή βία ενώ το εντυπωσιακό στοιχείο είναι ότι τα περιστατικά αυτά των γυναικών αφορούν όλες τις κοινωνικοοικονομικές τάξεις και επομένως δεν μπορεί να υποστηριχθεί ότι αφορά μόνο τα πληττόμενα από την κρίση κοινωνικά στρώματα.

Το μίσος προς τους ξένους (ρατσισμός) και οι φασιστικές συμπεριφορές πώς συνδέονται με την  κρίση. Γίνεται ο φτωχός κακός ή είναι κάπως πιο σύνθετο;

Οι αυξανόμενες κοινωνικές ανισότητες δημιουργούν συνθήκες ακραίας κοινωνικής ανασφάλειας, απώλειας βασικών σημείων κοινωνικής και συμβολικής αναφοράς του ατόμου και παραβιάζουν τα βασικά δικαιώματα των πολιτών όπως αυτά έχουν θεσμοποιηθεί στις δυτικές δημοκρατίες. Οι πολιτικές λιτότητας και οι άγριες περικοπές μισθών και συντάξεων καθώς και η αποδόμηση του οικονομικού και κοινωνικού ιστού οδηγούν μοιραία στην ενίσχυση του φανατισμού, των απλουστευτικών λύσεων για τον ψυχισμό (διχοτομήσεις: καλός-κακός, ξένος-έλληνας) και των παρανοϊκών μηχανισμών του ευάλωτου ατόμου. Δηλαδή για όλα φταίει ο άλλος, ο τρίτος, ο κακός ξένος που στερεί τη δουλειά από τους έλληνες και αποτελεί ένα μίασμα ως προς την «καθαρότητα» της φυλής.

Το φαινόμενο ανάδυσης της φασιστικής-ναζιστικής ιδεολογίας και του ακραίου λαϊκισμού εθνικιστικού τύπου σε συνθήκες κρίσης είναι εξαιρετικά πολύπλοκο και αποτελεί ήδη αντικείμενο μιας ερευνητικής εργασίας που διεξάγουμε στο Πάντειο για την κατανόηση του φαινομένου της ΧΑ. Συνεπώς το πρόβλημα είναι πολύ πιο σύνθετο από το να υποστηρίζουμε ότι ο φτωχός γίνεται κακός και σε καμία περίπτωση η ανάλυσή του δεν μπορεί να συρρικνωθεί με όρους ψυχιατρικούς ή ψυχαναλυτικούς αλλά ευρύτερα κοινωνικούς και πολιτικούς.

Πού βρίσκεται σήμερα το πρόγραμμα ΨΥΧΑΡΓΩΣ;

Η μεταρρύθμιση των ψυχιατρικών υπηρεσιών στην Ελλάδα θεωρείται δικαίως μία από της ευρύτερες μεταρρυθμιστικές προσπάθειες στη χώρα, σε σύγκριση με τις μεταρρυθμίσεις σε άλλους χώρους, όπως το εκπαιδευτικό σύστημα ή η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας. Παρά τις διαφορετικές και αντικρουόμενες απόψεις, δεν μπορούμε να αμφισβητήσουμε τη συνεχιζόμενη χρονική διάρκεια, τις νομοθετικές, θεσμικές και οργανωτικές αλλαγές που πραγματοποιήθηκαν, την κατάργηση οργανισμών και τη δημιουργία νέων δομών και θέσεων εργασίας.

Δημιουργήθηκαν περισσότερες από 400 κοινοτικές δομές ψυχικής υγείας και το 50% των ψυχιατρικών κλινών μεταφέρθηκε από τα ψυχιατρικά νοσοκομεία στην κοινότητα. [Το 2001 το 49% των ψυχιατρικών κλινών ήταν σε ψυχιατρικά νοσοκομεία, από 99% που ήταν το 1982.  Πιο συγκεκριμένα, 3% βρισκόταν σε Γενικά Νοσοκομεία, 50% παρέμενε σε ψυχιατρικά νοσοκομεία και 47% βρισκόταν σε κοινοτικές δομές (οικοτροφεία ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης) (Amadeo et al., 2007: 237). Στο συνολικό αριθμό ψυχιατρικών κλινών, ανεξαρτήτως πλαισίου, ανά 10000 πληθυσμού, η Ελλάδα βρίσκεται κοντά στον ευρωπαϊκό μέσο όρο (10,2) με 8,7. Συγκεκριμένα, οι ψυχιατρικές κλίνες στα δημόσια ψυχιατρικά νοσοκομεία ήταν 8486 το 1981-3, 5007 το 1996 και 3500 το 2000 (Στυλιανίδης, Γκιωνάκης, Χονδρός, 2009)]

Στα θετικά πρέπει να αναφέρουμε ακόμα την δημιουργία νησίδων καλής πρακτικής σε κοινοτικό επίπεδο με προσπάθειες εφαρμογής των αρχών της κοινωνικής ψυχιατρικής και ολοκληρωμένης κάλυψης του τοπικού πληθυσμού. Η καθημερινή εμπειρία όμως, ειδικά μέσα από τα μάτια των ασθενών και των συγγενών τους μας δείχνουν ότι υπάρχουν τεράστια προβλήματα που πρέπει να αντιμετωπιστούν. Συμπερασματικά, φαίνεται ότι η οργανωμένη πολιτική στήριξης της δημόσιας υγείας και επομένως της δημόσιας ψυχικής υγείας και της ολοκλήρωσης της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης έχει εγκαταλειφθεί προς όφελος της εφαρμογής της μνημονιακής πολιτικής.

Τι πρέπει να γίνει για να εξελιχθεί ομαλά η αποασυλοποίηση;

Πραγματική υποστήριξη και ενίσχυση της καινοτομίας και των δράσεων για να αντιμετωπιστούν οι επιπτώσεις της κρίσης αντί για οριακή «συντήρηση» του δημόσιου συστήματος ψυχικής υγείας. Δημιουργία δομών στις περιοχές που δεν υπάρχουν, συντονισμός των δομών που δημιουργήθηκαν με λειτουργία των ψυχιατρικών τομέων. Ολοκλήρωση του κλεισίματος των νοσοκομείων μ’ ένα ρεαλιστικό σχέδιο.

Το σχέδιο αυτό δεν θα πρέπει να έχει γνώμονα το άδειασμα των νοσοκομείων (βία, απονοσοκομειοποίηση που δεν έχει σχέση με μια ολοκληρωμένη στρατηγική αντικατάστασης του ψυχιατρείου από ένα οργανωμένο εναλλακτικό δίκτυο υπηρεσιών ψυχικής υγείας) και την εξοικονόμηση πόρων αλλά την αξιοποίηση των πόρων των νοσοκομείων για την κάλυψη των αυξημένων αναγκών ψυχιατρικής φροντίδας.

Οι ειδικοί της ψυχικής υγείας, άτομα με χρόνια εμπειρίας και τεκμηριωμένη τεχνογνωσία πρέπει να έχουν λόγο στο σχεδιασμό και στην λήψη αποφάσεων. Η μεταρρύθμιση υποβιβάζεται συστηματικά με άλλοθι την έλλειψη πόρων ή την κακοδιαχείριση σε διαχειριστικό ζήτημα χωρίς να λαμβάνονται υπόψη οι ασθενείς και οι εργαζόμενοι. Βλέπουμε ήδη ότι η «μεταφορά» ασθενών σε κοινοτικές δομές σε σύντομο διάστημα χωρίς την κατάλληλη προετοιμασία εξυπηρετεί την εκπλήρωση ποσοτικών στόχων αλλά οδηγεί και σε υποτροπές, σε φυγές και στην ανάγκη για άμεση επιστροφή σε ψυχιατρείο.

Άλλωστε και όσα καταγράφηκαν στην Αγγλία με την αναφορά Francis που ακολούθησε το σκάνδαλο στο Mid Staffordshire που συντάραξε τους Βρετανούς, έδειξαν πόσο επικίνδυνο είναι η πολιτική υγείας να βασίζεται μόνο στις αναφορές και τους δείκτες των διοικήσεων και να αγνοεί τη γνώμη των ασθενών και των εργαζομένων.

* Ο Στέλιος Στυλιανίδης είναι Ψυχίατρος-Ψυχαναλυτής, Καθ. Κοινωνικής Ψυχιατρικής Πάντειο Πανεπιστήμιο, Επ. Διευ/ντής ΕΠΑΨΥ.